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山西尚风科技股份有限公司“4.20”起重伤害一般事故调查报告
发布人:规划科技处   发布日期:2018-06-12   浏览数:   字号:〖

2017年4月20日18时左右,位于常州市新北区国电常州发电有限公司煤场挡风抑尘改造工程工地,山西尚风科技股份有限公司司机苑翔操作汽车吊的吊篮在下降过程中,吊篮一端的吊带从汽车吊的吊钩内滑脱,吊篮失去平衡,站在吊篮中的沈从三从吊篮内坠落至地面,引发一起起重伤害事故,导致1人死亡。

根据市政府授权组成事故调查组,市安监局分管局长任组长,市安监局、公安局、总工会等部门有关人员参加,邀请市安委会行业专家参与,并邀请新北区检察院派员依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证和分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

1、企业名称:山西尚风科技股份有限公司

2、企业地址:太原市国家高新技术产业开发区长治路227号高新国际大厦B座6层

3、企业类型:其他股份有限公司(非上市)

4、法定代表人:孟新利

5、经营范围:环保工程施工;风力及噪音控制技术,环境保护产品,设备研发、引进、培训;承办环境保护相关的大型公益活动;环境工程设计,轻型钢结构设计。

二、事故概况

1、发生时间:2017年4月20日18时左右

2、发生地点:国电常州发电有限公司#2煤场挡风抑尘改造防风抑尘墙东北侧

3、伤亡情况:死亡1人

姓 名

性别

出生年月

工作岗位

伤害程度

家庭住址

沈从三

1976.8.16

高处作业

死 亡

云南省曲靖市沾益县盘江镇十里铺村83号

4、事故类别:起重伤害

5、直接经济损失:93万元

三、项目概况

国电常州发电有限公司根据《2016年常州市大气污染防治目标任务书》的要求,开工建设#1、#2煤场全密闭改造工程。2017年2月26日,国电常州发电有限公司与山西尚风科技股份有限公司签订了国电常州发电有限公司煤场挡风抑尘改造防风抑尘墙工程项目施工合同,合同编号(GC-2016-287),签约合同总价为578.2312万元,工程项目部经理为郝建华,安全员为刘吉荣。工程监理单位为安徽能建工程监理咨询有限公司,现场总监为王文忠,总监代表为孙绍松。

四、事故经过

2017年2月,山西尚风科技股份有限公司进场对国电常州发电有限公司煤场挡风抑尘改造防风抑尘墙工程进行施工,主要工作是#1、#2煤场全封闭干煤棚两侧钢架组装焊接、防风抑尘墙安装等施工。4月11日,山西尚风科技股份有限公司技术负责人翟志峰电话联系何汉风,通知他国电常州发电有限公司要安装挡风墙,并达成口头协议每平方米安装费9元。何汉风便电话联系沈从前组织人员进场安装施工,因沈从前在外地施工,便安排王秉伍负责带人到国电常州发电有限公司,进行煤场挡风抑尘改造防风抑尘墙工程安装施工。4月17日,王秉伍、沈从三和沈应兵3人来到国电常州发电有限公司,翟志峰安排刘吉荣负责接待。18至19日,国电常州发电有限公司组织安全教育培训、山西尚风科技股份有限公司察看安装现场等准备工作。

20日,王秉伍、沈从三和沈应兵3人来到#2煤场全封闭干煤棚挡风抑尘改造防风抑尘墙项目工地,进行组装吊篮、安装悬挑梁等工作。17时30分左右,王秉伍等3人在高约18米的钢架上安装、调整两个悬挑梁,尝试多种办法均未能安装到位。经过商量,由王秉伍请山西尚风科技股份有限公司安全员刘吉荣帮忙,借用公司汽车吊辅助安装悬挑梁,刘吉荣便安排苑翔驾驶汽车吊到达指定地点,王秉伍等人用两根吊带穿在吊篮两侧钢架上,将吊带挂在汽车吊的小钩上,王秉伍、沈从三站在吊篮内让汽车吊提升吊篮至钢架梁的最高处安装、调整两个悬挑梁并将吊篮上的两根工作钢丝绳和安全锁钢丝绳固定在悬挑梁的两端,沈应兵在地面看护。18时左右,悬挑梁安装、调整完毕,王秉伍、沈从三两人站在吊篮内随汽车吊下降,期间,吊篮发生两次短暂震动,司机苑翔未引起重视,继续操作吊车匀速下降距地面约9米左右时,突然,汽车吊臂发生较大震动,吊带的一端从吊钩内滑脱,吊篮失去平衡,导致吊篮倾斜,王秉伍顺势抓住钢架梁,并沿钢架框从高处滑落至地面;沈从三反应不及,从吊篮内坠落至地面。周边工友立即拨打120、110报警,经120救护车急送至常州市第四人民(肿瘤)医院抢救,沈从三终因多发伤抢救无效死亡。

五、事故原因分析

经现场勘察和分析,出事吊篮的西侧安全锁无钢丝绳穿入,而东侧的安全锁已穿入保险钢丝绳,保险钢丝绳的顶部与悬挑梁已连接固定。当吊篮随汽车吊开始下降时,东侧的安全锁发生作用,咬住了保险钢丝绳,使吊篮出现了东高西低的倾斜现象,这时汽车吊的吊带也出现东侧松驰而西侧崩紧的现象;当汽车吊继续下降,吊篮倾斜度继续变大,东侧安全锁承受的重量也变得更大,当重量超过安全锁额定承载力后,安全锁打滑,造成吊篮东侧突然下降,这时汽车吊的东侧吊带也受力崩紧,这就是汽车吊司机观察到吊篮的一次震动。前后发生两次短暂震动后,司机苑翔未引起重视,当汽车吊继续下降时,吊篮东侧吊带又发生松驰,东侧吊带钩在汽车吊小钩上的部分,出现了吊带绕过钩头的现象,当安全锁打滑,造成吊篮东侧再次突然下降时,汽车吊的东侧吊带又受力崩紧,东侧吊带由于绕过了钩头,使吊钩保险受到横向作用力而失去了防脱钩的作用,东侧吊带滑出吊钩,造成吊篮倾覆,导致事故发生。

2017年4月18日,山西尚风科技股份有限公司向安徽能建工程监理咨询有限公司提交王秉伍等6人高处安装人员资质报审表(编号SF-AZ-RY-004),总监代表孙绍松审查并签发6人资格证明齐全、合格有效,同意进场从事高处安装作业。

涉事吊车司机苑翔为山西省晋中市人,身份证号码:142401197901161411,2016年12月取得晋中市质量技术监督局核发的Q8操作证,涉事汽车吊为山西尚风科技股份有限公司所有,汽车吊牌照为晋AC1448。

经现场勘察,涉事吊车车头朝南,停靠在#2煤场东侧道路上。北侧防风抑尘墙高约18米,在抑尘墙东北侧有一吊篮,吊篮长约6.2米,宽约0.5米,高约1.5米。

事故发生时,山西尚风科技股份有限公司项目部经理郝建华、技术负责人翟志峰,安徽能建工程监理咨询有限公司现场总监王文忠、总监代表孙绍松均不在施工现场。

事故调查组经过调查、取证和分析,认为事故原因如下:

(一)直接原因

吊车司机违章操作;安装人员未采取安全措施,冒险作业,是造成本起事故的直接原因,也是主要原因。

1、吊车司机苑翔用汽车吊提升吊篮,且作业人员站在吊篮内进行安装、调整作业,违反《起重吊装安全技术交底》中有关规定。当吊篮随汽车吊开始下降时,东侧的安全锁发生作用,咬住了保险钢丝绳,使吊篮出现了东高西低的倾斜现象,这时汽车吊的吊带也出现东侧松驰而西侧崩紧的现象;当汽车吊继续下降,吊篮倾斜度继续增大,东侧安全锁承受的重量也变得更大,当重量超过安全锁额定承载力后,安全锁打滑,造成东侧吊篮突然下降,这时汽车吊的东侧吊带也受力崩紧;当汽车吊继续下降时,东侧吊带又发生松驰,东侧吊带钩在汽车吊小钩上的部分,出现了吊带绕过钩头的现象,当安全锁打滑,造成吊篮东侧再次突然下降,汽车吊的东侧吊带又受力崩紧,东侧吊带由于绕过了钩头,使吊钩保险受到横向作用力而失去了防脱钩的作用,东侧吊带滑出吊钩,导致吊篮倾覆,是造成这起事故的主要原因。

2、沈从三站在吊篮内冒险作业,未按规定系好安全绳,在下降时也未采取临时措施将安全带一端固定在吊篮钢架上,其不安全行为导致高处坠落,是造成本起事故的直接原因。

(二)间接原因

吊篮安装现场安全管理不到位,施工现场监督检查不力;监理人员履行职责不到位,是造成本起事故的管理原因。

1、山西尚风科技股份有限公司组织管理不严,对起重、吊篮安装安全管理规定执行不到位,未编制专项吊篮安装方案,使用无吊篮安装资格的人员从事吊篮安装,也未进行安全技术交底,吊装现场安全管理不到位,是造成本起事故的管理原因。

2、安徽能建工程监理咨询有限公司安全监理职责履行不到位,未及时督促施工单位编制专项安装方案、落实相关安全措施,消除事故隐患,是造成本起事故的监理原因。

六、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析,事故调查组认为这是一起因吊车司机违章操作、安装人员冒险作业,吊装现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故,对有关责任单位和责任人提出建议处理意见如下:

1、苑翔,汽车吊司机,违反公司《起重吊装安全技术交底》《岗位危险告知书》的有关规定,在汽车吊及吊篮发生两次短暂震动后,未引起重视、停止作业,查找原因,排除安全隐患;且继续违章操作导致事故的发生,对这起事故负有主要责任,建议由司法机关追究其相应的法律责任。

2、沈从三,高处作业人员,违反公司《吊篮安装要点》中有关规定,且未将安全带扣在安全绳上,也未采取临时措施将安全带一端固定在吊篮钢架上,导致事故发生,对这起事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再予以追究。

3、刘吉荣,山西尚风科技股份有限公司安全员,未认真履行安全管理职责,发现安全隐患后阻止不力,对这起事故负有安全监督责任,建议由山西尚风科技股份有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、翟志峰,山西尚风科技股份有限公司技术负责人,未组织编制专项吊篮安装方案,也未进行专项安全技术交底,对这起事故负有管理责任,建议由山西尚风科技股份有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

5、郝建华,山西尚风科技股份有限公司项目经理,未认真履行项目经理职责,对这起事故负有管理责任,建议由山西尚风科技股份有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

6、孙绍松,总监代表,履行职责不到位,未督促施工单位编制吊篮安装方案和隐患排查,现场监督检查不力,对这起事故负有监理责任,建议由安徽能建工程监理咨询有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

7、山西尚风科技股份有限公司未认真落实企业安全生产主体责任,在吊装现场未安排专门人员进行现场安全管理,未加强施工现场安全检查;也未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,违反了《安全生产法》第四十条、第四十一条的规定,对这起事故公司负有管理责任,建议由常州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定,对山西尚风科技股份有限公司实施行政处罚。

七、防范措施

山西尚风科技股份有限公司“4.20”起重伤害一般事故教训深刻,相关单位必须高度重视,采取措施,认真整改,举一反三,防止类似事故的发生。

1、建设、施工、监理等相关单位要认真执行国家安全生产法律法规的规定,认真履行安全生产工作职责,进一步落实各级安全生产责任制,建立健全安全生产管理制度和安全操作规程,并督促施工人员严格执行。

2、山西尚风科技股份有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识,严格遵守《安全生产法》有关规定,加大施工现场安全检查力度,及时排查和消除事故隐患,确保安全生产。

3、安徽能建工程监理咨询有限公司要督促监理人员切实履行施工现场的安全监督职责,督促施工单位严格执行国家建筑施工安全管理规定,落实相关安全措施,确保工程建设的质量和安全。

常州市政府“4.20”事故调查组

2017年7月11日


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