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常州市新北区三井街道中心幼儿园二园区安全技术防范工程“7·29”触电事故调查报告
发布人:规划科技处   发布日期:2018-11-26   浏览数:   字号:〖

 

常州市新北区三井街道中心幼儿园二园区安全技术防范工程“7·29”触电事故调查报告

一、事故概述

2018年7月29日16时左右,在常州市新北区三井街道中心幼儿园二园区安全技术防范工程项目施工现场,一工人在安装监控打孔时触电从梯子摔落,随即被送往常州市第一人民医院抢救,经抢救无效于当日死亡。

接到事故报告后,新北区、三井街道领导高度重视,立即派员赶赴事故现场,全力组织事故应急救援和善后处理工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、城建局、总工会、公安局新北分局组成的常州市新北区三井街道中心幼儿园二园区安全技术防范工程“7·29”触电事故调查组(具体名单附后),并邀请行业相关专家,依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。

二、基本情况

(一)事故单位概况

1.单位名称:常州市新北区三井街道中心幼儿园(以下简称“三井幼儿园”)

2.地址:常州市新北区三井街道嵩山路13号

3.单位类型:事业单位

4.法定代表人:张文伟

5.经费来源:财政补助

6.举办单位:常州市新北区三井街道办事处

7.业务范围:负责为学龄前儿童提供保育和教育服务

(二)工程中标单位概况

1.单位名称:常州嘉德电子安防技术有限公司(以下简称“嘉德公司”)

2.地址:天宁区龙游路12号

3.单位类型:有限责任公司

4.法定代表人:裴玉峰

5.注册资本:500万元整

6.经营范围:建筑智能化系统工程、电子工程的设计、施工、维护。计算机软硬件及配件、电子产品、通讯器材及设备、安防设备、网络设备、音频视频设备、仪器仪表、机电设备及配件、建筑装潢材料的销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(三)中标单位参与投标情况

自然人张清(系常州凯运智能科技有限公司业务经理)得知三井幼儿园二园区安全技术防范工程项目招标信息后,联系嘉德公司法定代表人裴玉峰,商定以嘉德公司名义参与该项目的投标活动。裴玉峰以法定代表人授权委托书的形式委托周洋(系常州凯运智能科技有限公司员工,张清的下属)为嘉德公司代理人,以公司的名义参加投标活动。张清得知评标结果后再一次联系裴玉峰,双方口头约定该项目由张清来组织实施。

(四)工程项目情况

2018年6月11日,三井幼儿园二园区安全技术防范工程项目进行了立项,7月3日,经常州市新北区三井街道零星工程招投标管理领导小组同意该工程项目由常州市新北区三井街道建设管理服务站(以下简称“三井建管站”)实施公开招标。7月6日,三井幼儿园委托招标代理机构江苏广通工程造价事务所有限公司编制了施工招标文件。7月11日,三井建管站在新北区政府网站发布了该工程项目的招标公告。7月18日,三井建管站组织评标,并当场宣布了评标结果,第一中标单位为嘉德公司。7月19日,三井建管站在新北区政府网站进行了中标结果公示,中标单位为嘉德公司,中标价为165003.11元,中标工期20天,自中标结果公示之日起3日内对中标结果没有异议的,招标人将签发中标通知书。

三、事故概况

1.事故发生时间:2018年7月29日16时左右

2.事故发生地点:常州市三井中心幼儿园(西园区)

3.事故伤亡情况:一人死亡

4.伤亡者情况:

姓名

性别

出生年月

工作岗位

安全教育情况

伤亡程度

张闪

1989.11

监控安装

未教育

死亡

5.事故类别:触电

6.事故等级:一般事故

7.事故直接经济损失:102.5万元

四、事故经过和应急救援情况

7月19日,三井建管站组织召开了三井中心幼儿园项目施工会议,安排项目施工相关工作,并通知嘉德公司的代理人周洋参加了会议。当日,参会人员建立了“三井幼儿园项目”微信群用于沟通工程项目相关事项。

7月22日17时51分,三井幼儿园会计刘颖在微信群里通知23日施工单位“可以进场施工作业了”。7月25日14时44分,刘颖在微信群通知施工单位“可以来签合同了”。7月26日12时17分,周洋在微信群里发消息“今天材料进场,明天开始做”。26日下午,周洋安排送材料进场。27日上午,周洋安排张闪、沈念娟夫妻二人进场施工作业,从幼儿园一楼开始做弱电线缆桥架。28日和29日张闪夫妻二人继续施工作业。29日下午16时左右,张闪在幼儿园二楼人字形铁梯上用电锤进行打孔作业,沈念娟在一旁辅助。张闪突然“啊”的一声,沈念娟赶紧去接过张闪手中的电锤,当沈念娟碰到张闪的手时有被电到的感觉,于是她立即丢下电锤跑去把电源开关拉掉,听到“扑通”一声,发现张闪从铁梯上掉了下来,面朝下趴在二楼地面上。沈念娟立即大声呼救,在一楼进行教室改造作业的常州建筑有限公司工人张礼龙及一名工友立即赶到现场,把张闪翻过身来并进行心肺复苏。张礼龙随后拨打“120”急救电话并到幼儿园门口等待救护车到来,沈念娟拨打“110”电话进行了报警。约十五分钟后,救护车赶到现场,将张闪送常州市第一人民医院进行抢救,经抢救无效于当日死亡。

五、事故原因分析

经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和专家技术分析,对该起事故原因分析如下:

(一)事故直接原因

1.死者张闪安全意识淡薄,没能认识到作业中存在的风险因素,不具备电工作业资质能力,私自不规范接线,导致临时用电无漏电保护。

2.张闪作业中使用的多用插座电源线破损露铜,打孔作业中破损处与铁梯接触导致漏电。

(二)事故间接原因

1.施工组织安全管理缺失。张清组织人员进行施工作业时,未对作业人员进行安全生产教育培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;未督促、检查施工作业现场的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

2.施工组织者不具备相关资质和安全生产条件。嘉德公司将资质借于张清参与工程项目投标和施工组织活动,为事故的发生埋下了安全隐患。

3.三井幼儿园对工程项目施工缺乏管理。至事故发生,三井幼儿园尚未向中标单位送达中标通知书、未与施工方签订任何施工合同、未签订安全协议明确双方安全生产管理职责,便允许施工人员进场作业,且对作业过程缺乏安全管理。

4.三井建管站对工程项目管理不规范。2018年7月18日,经评标嘉德公司为第一中标单位。7月19日,三井建管站在区政府网站发布中标结果公示,当日便通知周洋参加项目施工会议,公示期内已默认嘉德公司中标。另外,三井建管站对该项目监管不到位,对三井幼儿园未送达中标通知书、未签订施工合同便允许进场作业的行为未及时提醒和制止。

(三)事故性质

经调查取证和事故原因分析,事故调查组认定该事故为一起生产安全一般责任事故。

六、责任认定和建议处理意见

根据事故调查组的调查取证和事故原因分析,提出对有关责任人员和单位的处理意见如下:

1.死者张闪安全意识薄弱,私自不规范拉接线路,使用电源线破损的插座作业,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其在本起事故中死亡,不再予以追究。

2.张清作为自然人不具备相应资质和安全生产条件,借用嘉德公司资质参与工程项目投标并组织现场施工,对本起事故的发生负有主要责任,建议由常州市公安局新北分局依法进行处理。

3.嘉德公司允许张清以本单位的名义参与工程项目投标和组织施工活动,违反建筑行业法律法规相关规定,建议由常州市新北区城市建设与管理局依法进行处理。

4.三井幼儿园对本单位的工程项目管理缺失,未向中标单位送达中标通知书、未与施工方签订任何施工合同、未签订安全协议明确各自的安全生产管理职责,对本起事故的发生负有管理责任,建议由常州市新北区安全生产监督管理局依法进行处理。

5.三井幼儿园园长徐英作为项目建设单位的主要负责人,对工程项目管理不到位,对本起事故的发生负有领导责任,建议由三井街道纪工委进行诫勉谈话。

6.三井建管站站长张培迪作为建管站主要负责人,全面负责建管站各项工作,对工程项目招投标管理不规范的问题失察,对管辖范围内工程项目施工监管不到位,对本起事故的发生负有领导责任,建议由三井街道纪工委进行诫勉谈话。

7.三井幼儿园会计刘颖作为本单位工程项目的直接负责人,对工程项目管理不到位,对本起事故的发生负有直接管理责任,建议由区监察委员会给予警告处分。

七、事故整改和防范措施

常州市新北区三井街道中心幼儿园二园区安全技术防范工程“7·29”触电事故教训深刻,各相关单位要深刻反思,举一反三,采取更加有力的措施,防止类似事故的发生。针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步加强安全生产工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施建议:

(一)三井街道要进一步强化安全生产红线意识,切实加强安全生产工作力度

1.三井街道要深刻吸取事故教训,认真贯彻落实安全生产法律法规和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要批示、指示精神,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,进一步落实属地管理责任和企业主体责任。

2.三井街道应加强对下属单位的管理工作,进一步落实安全监管职责。三井幼儿园应加强对本单位工程项目的管理,按程序履行招投标及项目施工中的规定义务,与施工单位签订施工合同及安全管理协议,明确双方的安全生产职责,督促施工单位及时消除事故隐患,落实安全生产责任。三井建管站应进一步规范招投标程序,严格按程序履行职责。另外,应加强对管辖范围内工程项目施工的监管力度,严格落实监管责任,采取更加有力的措施,防止此类事故再次发生。

(二)严格落实行业管理部门安全生产职责

区社会事业局应按照《常州高新区(新北区)园区(镇、街道)和区有关部门及单位安全生产监督管理职责规定》的要求,进一步加强教育系统的安全监督管理工作力度,督促系统内学校制定完善安全管理制度和突发事件应急预案,落实安全防范措施。加强对下级业务部门的业务指导,加大对安全生产工作宣传教育力度,举一反三,避免类似事故的发生。

三井街道、区社会事业局应自事故调查报告批复之日起一个月内将相关整改情况报新北区安委会办公室。

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